La dysthymie est au centre d'une vieille querelle nosologique : s'agit-il d'une maladie ou bien de la manière d'être d'une “ personnalité ” dépressive ?

Les tableaux cliniques observés peuvent en effet trouver leur origine au niveau des traits de caractère (personnalité), ou bien se situer du côté des symptômes (maladie). Cette discussion s’appuie sur l’observation suivante : à côté des malades présentant à certains moments de leur existence des épisodes dépressifs plus au moins durables (réactionnels, mélancoliques ou névrotiques), certains malades paraissent constamment déprimés. (Cf. le chapitre “ Les trajectoires évolutives ”)

Ces états, non évolutifs et généralement résistants aux thérapeutiques, constituent de véritables modes d’existence dépressive où toutes les expériences vitales prennent une tonalité affective sombre, sans qu’il soit guère possible de repérer un autre mode d’existence antérieure.

Ces troubles ont été différemment qualifiés et répertoriés selon les auteurs et les époques. Le plus souvent, ils ont été considérés comme des “ dépressions chroniques ”, notamment par H. Ey dans son manuel (18), ce qui implique la primauté du symptôme.

D’autres auteurs privilégient les traits de caractère et parlent de “ personnalités dépressives ”. L’idée d’un “ tempérament ” particulier exposant à la mélancolie remonte à l’Antiquité (Hippocrate, Théophraste, Aristote). Kraepelin, en 1886, parle lui aussi de “ tempérament dépressif ”. En 1938, en France, Montassut (36) évoque la dépression “ constitutionnelle ”, reprenant, dans une perspective dépressive, des tableaux classiques d’asthénie chronique : neurasthénie de Béard (1869), psychasthénie de Janet (1903). Pendant toute une période, on a décrit les relations entre ces modes d’existence dépressive et les névroses.

Dès 1980, les auteurs du renouveau sémiologique américain tranchent la question via le DSM-III : dans ce Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, on ne parle plus de personnalité dépressive dans le chapitre consacré aux personnalités pathologiques. En revanche, on voit apparaître, dans le chapitre consacré aux troubles thymiques (troubles de l’humeur), la “ dysthymie ” (ou “ névrose dépressive ”). On notera le caractère équivoque du terme “ névrose ”, qui, par ailleurs, peut prêter à confusion avec les dépressions appelées “ névrotiques ” par opposition aux dépressions “ psychotiques ” de la psychose maniaco-dépressive (ces deux entités relevant théoriquement d’une tout autre situation pathologique).

Selon Akiskal (1), la dysthymie correspond à une forme “ mineure ” ou atténuée d’un état dépressif, moins intense que l’état dépressif “ majeur ”, mais durant plus longtemps : elle tient une place à part dans les dépressions chroniques.

Conception clinique actuelle

Dans le DSM-IV (4), la dysthymie (ou névrose dépressive) change de nom ; le terme “ névrose ” disparaît au profit de l'appellation “ trouble dysthymique ”. Il s'agit d'un trouble chronique de l'humeur, qui peut être diagnostiqué à partir d'un certain nombre de critères qui ne font pas l'objet d'un consensus. Cette nouvelle description n'empêche pourtant pas qu'apparaisse immédiatement la difficulté du diagnostic différentiel. Le même DSM-IV reconnaît que “ le diagnostic différentiel entre le trouble dysthymique et le trouble dépressif majeur est particulièrement difficile, car les deux troubles comportent des symptômes similaires et se différencient seulement par leur durée et leur sévérité. ”